HFpEF患者中贫血的发生率高于HFmrEF和HFrEF患者_环球热头条

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(资料图)

不同射血分数心力衰竭患者 贫血发生率的

相关因素分析

Analysis of related factors of anemia in patients with heart failure of different ejection fractions

王震 苏康康 杨晓月 王岩

田师鹏 王立立 陈淑霞 谷剑

作者单位： 050011 石家庄，河北医科大学研究生学院； 075000 张家口，河北北方学院研究生学院； 050057 石家庄，河北省人民医院心血管内三科

通信作者： 谷剑，电子信箱：gujian82023@163.com

zhai

摘

yao

要

目的

比较贫血在射血分数减低(HFrEF)、射血分数中间值(HFmrEF)和射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者中的发生率及其相关因素。

方法

单中心回顾性队列研究。纳入并分析2018年6月至2020年5月在河北省人民医院住院治疗的937例慢性心力衰竭(CHF)患者的临床资料。根据左室射血分数将患者分为HFrEF组(377例)、HFmrEF组(193例)和HFpEF组(367例)，比较三组CHF患者基线资料及贫血的发生率，通过二元 logistic 回归分析贫血的相关因素。

结果

937例CHF患者中，404例(43.1%)伴有贫血。其中，HFrEF组138例(36.6%)，HFmrEF组74例(38.3%)，HFpEF组192例(52.3%)，三组间的贫血患病率的差异有统计学意义( P <0.001)。不贫血和贫血患者的年龄、慢性肾病和低蛋白血症率、肺动脉收缩压、血肌酐值、N末端B型利钠肽原、估算肾小球滤过率和脑啡肽酶抑制剂使用率等的差异均有统计学意义(均为 P <0.05)。 Logistic 回归分析显示，年龄>65岁、合并慢性肾病和低蛋白血症的CHF患者更容易发生贫血(均为 P <0.001)。

结论

HFpEF患者中贫血的发生率高于HFmrEF和HFrEF患者，不同HF表型合并症也可影响贫血的发生。

研究对象

单中心回顾性队列研究，纳入2018年6月至2020年5月在河北省人民医院住院治疗的CHF患者。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》诊断为CHF ^[9] 。纳入标准：(1)年龄≥18岁，病程>6个月；(2)心功能分级Ⅱ~Ⅳ级(NYHA分级)。排除标准：(1)急性冠状动脉综合征；(2)合并恶性肿瘤、急性感染、存在血液系统疾病；(3)急性心力衰竭；(4)存在先天性心脏病；(5)院内死亡、自动出院；(6)精神行为异常；(7)无出院带药和入院时自行停药和未规律服药；(8)入院前使用促红细胞生成素、铁剂及叶酸治疗、急性出血性疾病、原发性甲状旁腺功能亢进等。本研究符合医学伦理学要求。

通过电子病历系统收集基线时患者的一般资料[年龄、性别、体质指数(body mass index，BMI)]、合并症(缺血性心肌病、高血压、冠状动脉疾病、合并瓣膜病、脑血管病病史、糖尿病、慢性肾病、结缔组织病、颈动脉粥样硬化、低蛋白血症、铁缺乏)、心功能分级(NYHA分级)、超声心动图[LVEF、左心室收缩末内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左心室舒张末内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)和肺动脉收缩压]、实验室指标[血红蛋白、血肌酐、N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、铁蛋白]和治疗药物[血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotension Ⅱ receptor blockers，ACEI/ARB)、脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI)、β受体阻滞剂、螺内酯、抗血小板药、抗凝药和重组人脑利钠肽]。

依据2021年ESC新发布的《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》根据LVEF水平将患者分成三组，包括HFrEF组(LVEF≤40%)、HFmrEF组(41%≤LVEF≤49%)和HFpEF组(LVEF≥50%) ^[10] 。依据WHO贫血诊断标准：血红蛋白浓度<120 g/L(女性)和<130 g/L(男性)定义为贫血，其中血红蛋白>90 g/L为轻度贫血，中度贫血是血红蛋白为60~90 g/L，重度贫血是30~60 g/L。铁缺乏定义为血清铁蛋白浓度<100 ng/ml ^[11] 。

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用M±SD表示，三组间比较采用方差分析；不符合正态分布的计量资料采用M(Q ₁ ，Q ₃ )表示，三组间比较采用 Kruskal-Wallis 检验；计数资料采用百分构成比表示，三组间比较采用 χ ² 检验。采用二元 logistic 回归分析发生贫血的预测因素。双侧检验， P <0.05为差异有统计学意义。

如 表1 所示，纳入的937例CHF患者中，404例(43.1%)伴有贫血。其中，HFrEF组138例(36.6%)贫血，HFmrEF组74例(38.3%)贫血，HFpEF组192例(52.3%)贫血。轻度贫血326例(34.8%)，中度贫血71例(7.6%)，重度贫血7例(0.7%)。三组间的贫血患病率的差异有统计学意义( P <0.001)。在全部CHF患者中，不贫血和贫血者的年龄、慢性肾病和低蛋白血症率、肺动脉收缩压、血肌酐值、NT-proBNP、eGFR和ARNI使用率等的差异均有统计学意义(均为 P <0.05)。

表1 三组基线临床特征比较

注：与同类型心力衰竭中的不贫血患者比较， ^a P <0.05；BMI：体质指数；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数中间值心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；NYHA：纽约心脏病协会；LVESD：左心室收缩末内径；LVEDD：左心室舒张末内径；PAPS：肺动脉收缩压；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；eGFR：按MDRD公式计算的估计肾小球滤过率；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ARNI：脑啡肽酶抑制剂

在HFrEF患者中，与不合并贫血的患者相比，伴有贫血患者的BMI、高血压、缺血性心肌病、脑血管病、颈动脉粥样硬化患病率、LVEF、LVEDD、LVESD、螺内酯和抗凝药的使用率等的差异均有统计学意义(均为 P <0.05)。在HFmrEF患者中，与不合并贫血相比，伴有贫血的患者女性比例、BMI、高血压、糖尿病的患病率、合并铁缺乏、NYHA分级、ACEI/ARB和重组人脑利钠肽的使用率等方面的差异均有统计学意义(均为 P <0.05)。在HFpEF患者中，与不合并贫血相比，伴有贫血患者的冠状动脉疾病、结缔组织病的患病率、舒张压、NYHA分级、抗凝药和重组人脑利钠肽的使用率等方面的差异均有统计学意义(均为 P <0.05)。

如 表2 所示，二元logistic回归分析结果提示，年龄>65岁、慢性肾病和低蛋白血症是CHF患者发生贫血的独立预测因素(均为 P <0.001)。在亚组分析中，合并慢性肾病的HFpEF患者贫血发生风险高于HFmrEF和HFrEF患者；合并低蛋白血症时，HFmrEF患者的贫血发生风险高于HFrEF和HFpEF患者；老年HFmrEF患者的贫血发生风险高于HFrEF和HFpEF患者(均为 P <0.05)。

表2 贫血的单因素二元 logistic 回归分析

注： ^a P <0.05；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数中间值心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；NYHA：纽约心脏病协会；LVESD：左心室收缩末内径；LVEDD：左心室舒张末内径；PAPS：肺动脉收缩压；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；eGFR：按MDRD公式计算的估计肾小球滤过率；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；ARNI：脑啡肽酶抑制剂

单因素 logistic 回归提示，合并颈动脉粥样硬化、肺动脉高压、肥胖(BMI>28 kg/m ² )、缺血性心肌病、高血压、脑血管疾病、更低的eGFR、ARNI、螺内酯、抗凝药均是HFrEF患者贫血的预测因子(均为 P <0.05)，但脑血管疾病、颈动脉粥样硬化、eGFR(30~60比>60 ml·min ^-1 ·1.73 m ^-2 )、口服抗凝药和不同CHF分组间均无显著交互作用(均为 P >0.05)。对单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素 logistic 回归分析，结果提示：肥胖( OR ＝0.93，95% CI ：0.88~0.98)、合并缺血性心肌病( OR ＝1.68，95% CI ：1.06~2.65)、高血压( OR ＝0.58，95% CI ：0.36~0.92)、肺动脉高压( OR ＝1.02，95% CI ：1.01~1.03)和使用螺内酯( OR ＝1.99，95% CI ：1.13~3.50)是HFrEF发生贫血的预测因素。

HFmrEF组患者，性别、合并肥胖、肺动脉高压、高血压、糖尿病、铁缺乏以及使用ACEI/ARB、ARNI和重组人脑利钠肽均是发生贫血的预测因素(均为 P <0.05)。然后对单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素 logistic 回归分析，结果提示：肥胖( OR ＝0.84，95% CI ：0.72~0.97)、高血压( OR ＝0.12，95% CI ：0.02~0.70)和铁缺乏( OR ＝8.53，95% CI ：1.92~37.93)是HFmrEF发生贫血的预测因素。

在HFpEF组患者，伴有冠状动脉疾病、结缔组织病、更低的eGFR、使用利尿剂、重组人脑利钠肽均是发生贫血的预测因素，但eGFR(30~60比>60 ml·min ^-1 ·1.73 m ^-2 )和不同CHF分组间无显著交互作用( P >0.05)。对单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素 logistic 回归分析，结果提示：合并冠状动脉疾病( OR ＝1.64，95% CI ：1.06~2.53)和结缔组织病( OR ＝0.23，95% CI ：0.06~0.85)是HFpEF发生贫血的相关因素。

1 CHF合并贫血的机制

在大多数CHF患者中，多种因素可导致贫血的发生。铁缺乏和炎症是发生贫血的主要机制 ^[12] ，其他机制还包括因液体潴留导致的血液稀释、慢性肾病导致的促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)的合成减少和内源性EPO抵抗导致的骨髓功能障碍等 ^[13] 。目前认为，铁缺乏可能是由于铁调素合成增加以及跨膜铁输出蛋白受抑制而导致铁吸收和利用障碍。由于没有已知的铁排泄自然代谢途径，所以铁稳态仅通过控制铁吸收来调节，而铁调素是其主要调节因子 ^[14] 。铁调素主要通过阻断肠道铁转运蛋白来抑制铁的吸收，但同时也减弱EPO的效应，导致红系祖细胞的凋亡。铁调素上调是慢性炎症的特征之一，HF患者广泛存在慢性炎症状态，激活的促炎细胞因子如白细胞介素6和肿瘤坏死因子α使得铁调素合成增加，导致铁吸收和利用障碍 ^[15] ，继而导致HF患者发生贫血。

2 贫血的患病率

CHF合并贫血的发生率较高。既往研究指出，贫血在不同HF表型中的患病率为30%~50% ^[16] 。本研究结果显示，43.1%的CHF患者合并贫血。此外，在不同HF亚组中，贫血的患病率并不一致，HFpEF患者贫血的患病率高于HFmrEF(52.3%比38.3%， P ＝0.017)和HFrEF(52.3%比36.6%， P ＝0.017)。在HF患者中贫血的患病趋势与周浩斌等 ^[17] 和Savarese等 ^[6] 的研究较一致，即对于HF患者，较高的LVEF反而更可能发生贫血。此外，本研究中三组CHF贫血的发生率高于上述研究，原因可能是对贫血的定义以及纳入人群不同有关。此外，有研究指出心功能越差，贫血发生率越高 ^[18] ，本研究纳入的是住院治疗的CHF患者，NYHA分级Ⅲ/Ⅳ级占比高于其他两组研究，也可能是造成这种差异的原因之一。本研究发现HFpEF组的贫血患病率高于其他两组，多因素 logistic 回归显示冠状动脉疾病( OR ＝1.64， P ＝0.026)、结缔组织病( OR ＝0.23， P ＝0.027)是HFpEF患者发生贫血的预测因素。冠状动脉疾病作为HFpEF合并贫血的危险因素，与HFrEF和HFmrEF组合并贫血的发生率无关。可能的原因是炎症反应是冠状动脉疾病重要的发病机制 ^[19] ；同时，炎症假说也是HF患者中贫血的发病机制之一 ^[20] ，这或许进一步证实了炎症机制在HF患者发生贫血的机制。然而，HFpEF患者中结缔组织病的患病率较低可能对本研究的结论产生一定的影响，尚需进一步研究证实。

3 贫血的预测因素

本研究发现合并缺血性心肌病( OR ＝1.68, P ＝0.026)、肺动脉收缩压较高( OR ＝1.02， P ＝0.003)、使用螺内酯( OR ＝1.99, P ＝0.017)是HFrEF组发生贫血的独立预测因素。可能是由于缺血性心肌病的患者神经内分泌激素和细胞因子激活影响，并促进贫血与心力衰竭的发生发展，而上述机制的激活在LVEF较低组更常见 ^[21] 。Swedberg等 ^[22] 的研究表明，在BNP水平升高的CHF患者中使用螺内酯可能会增加贫血的患病率。而对于CHF合并贫血的患者，经EPO治疗后心功能和肺动脉压力较前明显改善 ^[23] ，表明贫血与更高的肺动脉压与更差的心功能有关。

铁缺乏是HFmrEF合并贫血的独立预测因素，而与HFrEF和HFpEF合并贫血的发生率无关。铁缺乏只在HFmEF中的患病率较高，可能的原因是铁缺乏在HFmrEF合并贫血的危险度要高于HFrEF和HFpEF组。肥胖和高血压在患有贫血的HFrEF和HFmrEF患者中患病率更低，而在HFpEF中没有显著差异。有研究表明在HF患者中，相较于非肥胖(BMI≤28 kg/m ² )患者，肥胖(BMI>28 kg/m ² )患者营养状态好，合并贫血的发生率低 ^[24] 。然而Sugano等 ^[25] 的研究指出，在HFpEF患者中BMI和血红蛋白水平负相关，因此BMI与HFpEF合并贫血的相关性尚待进一步研究。

综上所述，本研究发现HFpEF患者中贫血的发生率高于HFmrEF与HFrEF患者，年龄、慢性肾病、低蛋白血症是HF合并贫血的独立预测因素。肥胖、合并高血压、缺血性心肌病和应用螺内酯是HFrEF伴贫血的独立预测因素。肥胖、合并高血压和铁缺乏是HFmEF合并贫血的独立预测因子。合并冠状动脉疾病和结缔组织病是HFpEF合并贫血的预测因素。

本研究不足：(1)虽然本研究纳入了广泛与贫血相关的变量，但仍可能存在潜在的混杂因素。(2)本研究为单中心研究，结果存在一定局限性，且未涉及预后随访。(3)本研究为观察性研究，未进一步探究铁缺乏在HF合并贫血患者中的动态变化。

参考文献

本文来源

王震, 苏康康, 杨晓月, 等. 不同射血分数心力衰竭患者贫血发生率的相关因素分析[J]. 中国心血管杂志, 2022, 27(6): 525-530. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2022.06.004.

关键词： 心力衰竭 射血分数 回归分析